第十三章 輻射病的診斷與治療

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第十三章 輻射病的診斷與治療

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【外照射急性放射病】【外照射慢性放射病】【內照射放射病】

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第一章 外照射急性輻射病(Acute Radiation Sickness from External Exposure)

一﹑概念

急性輻射病是指人體一次或短時間(數日)內分次受到大劑量照射引起的全身性疾病。

急性輻射病是一種少見而嚴重的全身性疾病。人們開始認識它，還是在 1945年美國向日本廣島﹑長崎進行了核襲擊之后。那時，發生了數以萬計的傷病員。由於當時對這類疾病的經過與特點缺乏了解，加之原子彈爆炸後多種殺傷因素 (如光輻射﹑衝擊波﹑早期核幅射及落下灰核幅射等)的複合作用，故對當時發生急性放射病的傷病員並沒有一個全面系統的觀察，因而對急性放射病仍缺乏系統了解與認識。但是，通過這一事件，人們開始重視這一特殊疾病的系統研究。同時，隨著核科技術應用的廣泛發展，大型核設施逐年增加，全世界不斷發生重大核事故，各種類型的急性放射病病例，成為世界各國重點觀察研究與治療的對象。我國自60年代初期，也有各類事故病例發生，在急性輻射病的診斷與治療方面，也積累了一定的經驗。

二﹑急性輻射病的發病特點

1.

由於急性輻射病是一種非隨機效應，故其嚴重程度與照射量呈正相關，並存在著照射量閾值 (見表13-1)。
2.

損傷過程複雜，病變廣泛

放射線作用於機體內重要分子，引起它們不同程度的原發損傷，從而導致細胞﹑組織和器官的生化﹑功能和形態改變。而這些改變，又可繼發性引起一系列併發症。例如：免疫系統受損，可以引起全身或局部感染；凝血機制受損，可以引起全身或局部出血。這些併發症，重者甚至危及病人生命。同時，由於射線作用不可能全身非常均勻﹑各組織和器官的敏感性又不同，臨床表現錯綜複雜。急性輻射病是一種全身性疾病，病變十分廣泛。

3.

由於不同器官﹑組織敏感性不同，故不同照射量引起的急性放射病，具有不同的規律性表現。從而奠定了急性放射病各種不同類型特徵的基礎。
4.

骨髓型急性輻射病病程的階段性

人體全身吸收劑量達1~10Gy，可發生骨髓型急性放射病，即其臨床表現以骨髓造血抑制為主。這種類型的中度和重度急性放射病，臨床表現具有明顯的階段性。

三﹑急性輻射病的分類和臨床表現

臨床上可以將急性放射病分為骨髓型﹑腸型和腦型。骨髓型又可根據病情輕重分為輕度﹑中度﹑重度和極重度。現依次介紹如下：

1. 骨髓型急性輻射病

骨髓型急性輻射病是指全身吸收劑量為1~10Gy時所引起的以骨髓功能障礙為主要表現的急性輻射病。病情輕重主要決定於劑量的大小，可以分為輕度﹑中度﹑重度和極重度。

這種類型的急性輻射病，特別是中度與重度的，病程發展分期明顯，即可分為初期﹑假癒期﹑極期和恢復期。

各度骨髓型急性輻射病主要臨床經過：

1) 輕度急性輻射病 吸收劑量為1~2Gy，數天內可出現疲乏﹑頭昏﹑噁心﹑食慾減退﹑失眠等症狀，然後症狀逐漸緩解。整個病程中，一般不發生脫髮﹑出血和感染。照後1~2天內，白細胞可一時性輕度上升到10×109/L左右，然後下跌到3.0×109/L ~ 4.0×109/L，淋巴細胞可減少到1.0×109/L，其他血細胞數量無明顯改變。40~50天后，血液逐漸恢復正常。

不經治療，兩個月可自行恢復。

2) 中度急性輻射病 吸收劑量為2~4Gy，多有明顯的分期。

初期：照射後數小時可出現頭昏﹑乏力﹑食慾下降﹑噁心﹑嘔吐。約一天左右進入假癒期。外周血白血球一過性升高，然後逐漸減少。淋巴球輕度減少。

假癒期：臨床症狀緩解，但白血球總數繼續下降，一般不會低於2.0×109/L；血小板可降低。假癒期末可開始脫髮。脫髮和皮膚﹑粘膜出血是進入極期的先兆。

極期：一般在照射3~4週後開始，主要的徵象是感染發燒﹑出血較廣泛，口腔感染多見，白血球降至最低值，血小板明顯減少，可有輕度貧血。

恢復期：受照射後五週左右進入恢復期。症狀消退，血液開始恢復，毛髮開始新生。

3) 重度急性輻射病 吸收劑量為4~6Gy。臨床分期明顯。

初期：受照後很快出現全身一般症狀，嘔吐發生早而頻繁，還可出現腹瀉。白細胞總數有一過性升高，然後開始下降，淋巴球明顯減少。

假癒期：1~3天後，上述症狀減退，但血象繼續惡化。2~3週後開始成束脫髮，1~2週可全部脫光。

極期：約在病後2~3週進入此期。全身情況惡化，相繼出現嚴重毛髮脫落，廣泛而嚴重的出血，多見於齒齦﹑胸部﹑頭部及受壓部位，可大片出血或皮下血腫，甚至便血﹑尿血﹑咳血﹑鼻.gif (130 bytes)，出血部位常伴感染或壞死，要害部位出血可造成死亡。感染是重度急性放射病的嚴重併發症，常由口腔開始，嚴重可發生敗血症，高燒達39~41℃，全身衰竭時可以體溫不升。早期感染病原菌多為上呼吸道的革蘭陽性球菌和桿菌，晚期多為腸道革蘭陰性桿菌。造血功能明顯抑制，白血球可降至1.0×109/L以下，血小板可低於10×109/L，可有輕度貧血。此外，神經系統﹑胃腸道﹑代謝方面均出現紊亂。精子生成障礙。

恢復期：如能積極治療，第5~8週可開始恢復，但記憶力減退﹑衰弱﹑食慾減退﹑貧血等恢復很慢。精子生成恢復更慢。

4) 極重度急性輻射病 吸收劑量為6~10Gy。分期不明顯。

受照後多在一小時內即開始初期症狀，反複而嚴重嘔吐和腹瀉，全身衰竭。2~3天後症狀可稍有減輕，白細胞下降迅速，淋巴細胞減少明顯。一週左右可轉入極期，高燒﹑拒食﹑頻繁嘔吐與腹瀉﹑柏油樣便，嚴重脫水，代謝紊亂。如不積極治療，死亡率很高。

2. 腸型急性輻射病

全身吸收劑量為10~50Gy，或全身不均勻照射而腹部受到特大劑量照射後，以胃腸道症狀為突出表現的急性放射病。

這種類型的急性放射病病程較短，一般十天左右，甚至3~4天即可死亡，分期不典型。病人受照射後數小時即出現明顯症狀，如頭痛、噁心、嘔吐。約經過2~3天後，症狀略有緩解，數日後很快進入極期。突出的症狀是上吐下瀉，嘔吐次數多，程度重，呈頻繁頑固性嘔吐，血水樣或果漿樣稀便，常有裡急後重，偶有柏油樣便或膿血便。可伴腹痛，甚至可有腸梗阻症狀。病人食慾下降，甚至拒食。最後體溫升高，血壓下降、脫水、虛脫、中毒性休克死亡。

3. 腦型急性輻射病

全身吸收劑量為50Gy以上或全身不均勻大劑量照射而頭部受到非常大劑量照射後所發生的以中樞神經系統損傷為主的全身性疾病。病變不只限於大腦，小腦症狀也很明顯。

整個病程很短，無明顯分期，進展迅速，很快死亡。主要表現為照後立即嘔吐﹑噁心﹑腹瀉﹑經神萎靡﹑全身虛弱，心跳加快﹑呼吸急促，四肢冰涼﹑口唇發.gif (136 bytes)﹑眼結膜充血。，發病1~2小時即意識喪失﹑共濟失調﹑四肢抽搐﹑肌張力增高﹑眼球震顫。嚴重者牙關緊閉﹑角弓反張﹑大小便失禁。數小時後可有短時間的症狀輕度減輕，隨之血壓下降﹑體溫不升﹑呼吸變慢﹑2~3天內死亡。

四﹑急性輻射病的診斷

急性放射病雖然是一種少見病，但在核戰爭情況下可發生大量傷病員，在平時，大型核設施發生核事故時，也可造成大批的急性輻射病病員。在這種情況下，早期分類診斷非常必要，可以根據病人的病情輕重予以適當的醫療救護處理。至於最後的分類﹑分度診斷，則需要對各方面材料進行綜合分析，並參考物理劑量，才能正確確定。

1.

早期分類診斷：主要是根據受照後1~2天內能搜集到的各方面資料，進行早期病情的估計。

首先，在可能情況下，對可能受照射的劑量作劑量學的估計；其次，根據初期臨床表現及血細胞改變進行分類診斷 (見表 13-2 及圖 13-1 )。

圖13-1使用方法：將照射後24~48小時淋巴球絕對數和該時間內出現過的最重症狀 (圖右柱內側實線下角)作一連線通過中央柱，即可知病情的程度。如在6小時分類診斷，則僅根據出現過的最重症狀(圖右側內側實踐上線)作一水平橫線至中央柱，但誤差較大。

2.

最後的分類﹑分度診斷

　 急性輻射病最後的分類分度診斷，主要應根據整個臨床表現及各項化驗等特殊檢查。物理劑量及生物劑量計(淋巴球染色體畸變檢查)，可作為重要參考(見表13-3)。

五﹑急性輻射病的治療原則

根據病情程度和各期不同特點，應儘早採取治療措施。由於10Gy以上的腸型和腦型急性輻射病，目前尚難以救治，這裡只重點介紹骨髓型急性放射病的治療原則。

輕度急性放射病：一般只需採取對症處理即可痊癒。

中度和重度急性放射病：

初期：鎮定﹑脫敏止吐，儘早使用抗放射藥物，可給神經功能調節及改善微循環等藥物。

假癒期：有指徵地預防使用抗菌素。預防出血和保護造血功能；必要時輸全血或血液有形成分。

極期：積極採取有效的抗感染措施；嚴格消毒隔離；控制出血；糾正水電解質紊亂；注意防止肺水腫。

恢復期：強壯治療，促進恢復。

極重度﹑腸型和腦型：可參考中度和重度的治療原則，但要特別注意儘早採取抗感染﹑抗出血措施，注意水電解質紊亂，積極緩解胃腸和神經系統症狀。注意霉菌和病毒感染。極重度骨髓型和輕度腸型放射病，可進行胎肝細胞移植；一般在8Gy以上，有合適供髓者時，可考慮同種骨髓移植，注意抗宿主病的防治。

　

第二節 外照射慢性輻射病 (Chronic Radiation Sickness from External Exposure)

一﹑概念

外照射慢性輻射病是指輻射工作人員在較長時間內連續或間斷受到超劑量當量限值的外照射，達到一定累積劑量後引起的以造血組織損傷為主並伴有其他系統改變的全身性疾病。

二﹑病因

X射線﹑γ光子或中子等貫穿輻射從體外對人體長期進行超劑量當量限值照射，累積劑量達到一定程度後，有可能發生慢性輻射病。

長期小劑量照射，損傷作用輕微， 而且人體對射線有一定的耐受能力，所以當人體受到射線照射時，機體可產生一種適應和修復過程。劑量小時損傷輕微，而機體代償和修復過程表現較為明顯，故不會發病。只有超劑量的長期反覆照射，在累積劑量達到一定程度﹑機體失去代償能力時，才會發病。但是，人的個體敏感性﹑年齡﹑性別﹑環境條件以及營養和健康狀況等，均有相當大的差異。故劑量與發病之間的關係比較複雜。同樣劑量時，有人發病，有人不發病。因此，很難定出確切的發病劑量。根據我國已診斷為慢性輻射病的50例典型病例分析，累積劑量當量多在1.5Sv以上。

根據1980年我國放射工作人員所受職業照射的調查材料，各類放射工作人員所受劑量，基本上不超過劑量限值，說明隨著防護知識的普及和防護設備的改善，在加強防護知識教育的基礎上，充分利用防護設備，工作中嚴格遵守操作規程。能避免遭受超劑量限值的照射。

三﹑臨床表現

外照射慢性輻射病可以表現為造血系統﹑神經系統﹑心血管系統﹑生殖系統﹑以及內分泌系統等功能性的和器質性的變化。其主要特點為起病緩慢，患者常訴說不清確切的發病時間。病程較長﹑病情時好時壞起伏不定，有時很不規律。

1. 症狀

患者一般主訴較多。最常見的是無力型神經衰弱症候群，表現為疲乏無力﹑萎靡不振，工作不能持久。頭昏﹑頭痛，注意力不集中﹑記憶力減退﹑尤以近記憶力下降明顯。情緒不穩定，易激動。睡眠障礙表現為失眠﹑入睡困難﹑易醒﹑多夢和睡眠不深等。亦可有心悸﹑氣短﹑多汗﹑脫髮﹑食慾不振和噁心﹑腹脹等症狀。

有的病人有牙齦出血﹑鼻.gif (130 bytes)﹑皮膚瘀斑等出血症狀和體徵。女病人可有月經過多﹑周期紊亂和痛經等。男病人可出現性慾減退﹑陽萎等症狀。也有的病人出現體質下降﹑經常感冒等。

2. 體徵

早期常無明顯體徵，神經系統檢查有時出現腱反射亢進﹑減退﹑消失或不對稱。植物神經系統檢查亦可出現某些異常。這些變化也見於一般神經衰弱患者。

皮膚變化：在工齡較長的X線醫務人員和用手直接接觸射線的人員中，可見到手部皮膚乾燥﹑無彈性﹑脫毛﹑皮膚角化過度﹑粗糙﹑皸裂﹑脫屑和指甲變脆﹑出現凹點或縱紋。手指甲床毛細血管異常﹑表現為血管瓣排列不齊﹑數目減少﹑血管瓣畸型扭曲﹑斷流或瘀血等。

眼晶狀體變化：射線可引起晶狀體混濁﹑發生放射性白內障(Radiation Cataract)。眼部一次或短時間(數日)內受到大量外照射，或長期超過劑量當量限值的外照射，累積劑量在2Gy以上，可引起放射性白內障(中子的效應大於X射線和γ光子)。90鍶敷貼眼部亦可引起晶狀體混濁。射線引起的晶狀體混濁最先表現為晶狀體後極後囊下皮質內有細點狀混濁，排列成環形並伴有空泡。以後可發展為盤狀混濁且伴有空泡。繼之周圍可出現不規則條紋狀混濁向赤道部伸延或向皮質深層擴展，呈寶塔狀外觀。前極前囊下皮質內也可出現細點狀混濁及空泡，視力可能減退。進一步可發展為後囊皮質下蜂窩狀混濁，後極部較致密，向赤道部漸稀薄，伴有空泡，可有彩虹點，前囊下皮質內混濁加重，視力障礙。最終晶狀體全部混濁。

上述症狀和體徵在早期為可逆性改變。短期內減少或脫離射線工作，適當治療，可好轉。任其發展，症狀可逐漸加重，由功能性轉變為器質性改變。放射性白內障和局部放射性皮膚損傷，可以單獨發生而不伴有全身病變。

3. 實驗室檢查

1) 造血系統

(1) 白血球總數：進行性下降，在較常時間內(6個月以上)持續在4.0×10 9/L以下，亦有少數人白血球持續高於11..0×10 9/L，或先增高以後又逐漸降低，波動於正常值下限。

(2) 白血球分類：由於中性粒細胞下降，淋巴細胞比例相對增高，嗜酸﹑嗜鹼性粒細胞和單核細胞亦可增多。

(3) 淋巴球微核率可升高，大於0.3%有意義。

(4) 血小板長期低於8.0×10 10/L。

(5) 紅血球減少(男性低於3.5×10 12/L，女性低於3.0×10 12/L)和血紅蛋白量降低(男性低於110g / L，女性低於100g / L)。

(6) 骨髓造血工能：可以增生活躍或低下。亦可某一系列細胞增生不良或成熟障礙。有時出現有絲分裂指數下降和有核細胞分裂畸變率上升。病變早期，常看不到骨髓造血功能的變化。

2) 外周血淋巴細胞染色體畸變率：一般認為畸變率細胞超過3%時有意義。亦有人提出雙著絲點染色體 ≧1%，穩定性畸變 ＞1%，斷片≧3%等三項指標，如有二項成立，即有臨床意義。

3) 臟器功能檢查

(1) 腎上腺皮質功能檢查：尿中17-.gif (136 bytes)類固醇﹑17-酮類固醇排出減少，或血和尿中皮質醇量降低，對ACTH刺激反應減弱。

(2) 甲狀腺線功能低下：可檢查基礎代謝率﹑T3﹑T4等。

(3) 性腺：男病人精液檢查可有精子數減少，活動度減弱﹑死精和畸形精子增加，女病人卵巢激素水平降低﹑陰道抹片檢查可見核疏鬆的底層細胞增多。

(4) 代謝異常：蛋白質代謝異常，可有α2和γ球蛋白增多，血糖可降低﹑糖耐量曲線可異常。

四﹑診斷要點﹑分度和處理原則

由於外照射慢性輻射病沒有特異指標，必需根據射線接觸史﹑臨床表現和實驗室檢查所見﹑參考以前的健康檔案綜合分析，並在除外其他疾病的基礎上，才能做出診斷。

1.診斷要點

1) 放射線接觸史：在較長時間內受到超劑量當量限值照射，累積劑量當量在1.5Sv以上。如沒有受照劑量的資料，則須詳細了解接觸射線的情況，如工作性質﹑射線種類﹑源強﹑操作方式﹑工作量﹑防護條件和是否遵守操作規程。必要時可請保健物理人員共同深入現場，調查核實甚至模擬實驗，以求搞清劑量。

2) 臨床表現：對病人出現的各種症狀，應了解它出現的時間及與從事放射工作的關係。分析這些症狀和體徵本人健康狀況和既往疾病的關係。特別是症狀的消長與脫離及接觸射線的關係。

3)實驗室檢查：應了解就業前檢查的各項結果有無異常。必須動態觀察周邊血液，必要時檢查骨髓﹑淋巴球微核和淋巴細胞染色體畸變率。對各臟器系統和物質代謝功能，應作全面系統的檢查。

2. 分度和處理原則

1) I度：有長期超劑量當量限值的射線接觸史，累積劑量當量在1.5Sv以上。接觸射線前身體健康，數年後出現明顯症狀，血象經動態觀察證明造血功能異常。白血球進行性降低，在較長時間(6個月以上)少於4.0×10 9/L，可伴有血小板長期低於8.0×10 9/L，紅血球數下降(男性低於3.5×10 12/L；女性低於3.0×10 12/L )和血紅蛋白量降低(男性低於110g/L；女性低於100g/L)。骨髓增生活躍或低下；或某一系列細胞生成不良或成熟障礙。可伴有一項臟器功能降低或代謝紊亂。以上變化脫離射線工作後可恢復。

處理原則：暫時脫離射線工作，積極治療，每年全面覆查一次。恢復後再繼續觀察一年，可逐漸恢復射線工作，並撤銷外照射慢性放射病I度的診斷。

2) II度：有上述射線接觸史和頑固的自覺症狀，可有明顯出血傾向，白血球數持續在3.0×10 9/L以下；或白血球持續在3.0 ~ 4.0×10 9/L之間而同時合併血小板和/或血紅蛋白量持續減少。骨髓增生低下，有一項或一項以上臟器功能或物質代謝異常。脫離射線後恢復緩慢。

處理原則：積極治療並脫離射線工作，全休，必要時進行療養，定期隨訪，每兩年全面複查一次。根據恢復情況參加力所能及的非放射性工作。

3) 放射反應與觀查對象：前者接觸射線時間不長(一般在2年以內) ，受照劑量不大，出現某些無力型神經衰弱症狀；白血球數增加或減少，或波動幅度較大，分類可有嗜酸或嗜鹼性粒細胞增加而又無其他原因可尋者，不脫離射線或短期脫離即可恢復。個別人員症狀明顯，白血球較長時間(6個月以上)不恢復者，可調離射線工作。後者放射工齡較長，受到一定劑量照射，具有某些無力型神經衰弱症狀，實驗室檢查顯示有某些改變，但尚未達到外照射慢性放射病I度診斷標準者。一般不脫離射線，注意防護，對症治療並定期隨訪。

五﹑鑑別診斷

由於慢性放射病臨床表現的多樣性和非特異性，加之個人受照射劑量不易估算，必須與其他疾病相鑑別。神經系統症狀應與一般神經衰弱﹑更年期症候群﹑內耳眩暈症等鑑別。可從職業史﹑病史﹑發病與接觸射線的關係，以及實驗室檢查等方面進行鑑別。

血液學變化要注意與“原因不明”的白血球減少症﹑血小板減少性紫癜﹑慢性苯中毒﹑貧血﹑感染(病毒﹑立克次體)﹑藥物和化學藥品﹑以及某些疾病(如脾功能抗進﹑慢性肝炎等)引起的血液改變相鑑別。

六﹑治療原則

慢性輻射病沒有特效治療方法，應對症治療。

1.

首先調動病人的積極性，耐心解釋病情，消除恐懼心理，使病人能正確對待疾病。適當進行體育鍛鍊。加強營養，服用多種維生素，以增強機體的抵抗力。
2.

神經衰弱症候群：中西醫結合對症處理，可用針刺療法，亦可服用中成藥如歸脾丸﹑六味地黃丸等配合西藥和體療。例如頭暈頭痛可用谷維素﹑Vit B1﹑Vit B12﹑中藥菊花﹑勾藤﹑珠母﹑女貞子等。無力可用五味子酊﹑靈芝製劑﹑苯丙酸諾龍等。睡眠障礙可服刺五加﹑酸棗仁﹑茯苓﹑遠志及其他鎮靜安眠藥。食慾不振者可多用.gif (891 bytes)片﹑山楂丸﹑健脾丸等，亦可採用湯藥辨証施治。
3.

白細胞減少：中藥治療應在補血益氣的基礎上佐以活血化瘀。西藥則應用一般血液並常用之升高白細胞藥物，如Vit B4﹝6氨基.gif (164 bytes)磷酸鹽﹞﹑Vit B6﹑Vit B12﹑利血生﹑白血生﹑鯊肝醇﹑核.gif (123 bytes)酸﹑肌.gif (123 bytes)﹑茜草片等，一般選用1~3種配合應用，治療1~3月無效時換藥。對激素類藥物應慎用。
4.

出血和血小板減少：中藥以益氣養血﹑涼血止血為主。常用藥物有大小薊﹑鹿茸草﹑白茅根﹑丹皮﹑仙鶴草﹑茜草﹑三七﹑雲南白藥﹑花生衣製劑等，西藥則有Vit C，安絡血﹑6-氨基已酸﹑茜草雙酯﹑強的松等。

　

第三節　內照射輻射病（Radiation Sickness from Internal Exposure）

一、概念

內照射輻射病是指放射性同位素過量進入人體後所致的全身性疾病。其特點是進入體內的放射性同位素對機體產生持續性的照射;以同位素靶器官（Target Organ）損傷為主；臨床表現遲發遷延。內照射放射比較少見，而臨床工作中見到的多為放射性同位素內污染（Internal Contamination of Radinuclides）。所謂放射性同位素內污染，指體內放射性同位素超過其自然存在量。

二、內污染放射性同位素的來源

１. 放射性礦石的開採、冶煉、精製加工及核燃料的後處理。

２. 放射性同位素生產、製備的各個環節。

３. 核反應堆、核動力裝置運行和維修。

４. 加速器的運行和維修。

５. 工業、農業、醫學、地質和石油勘探，科學研究等部門應用放射性同位素的各個環節。

６. 核爆炸後放射性落塵的污染。

三、放射性同位素在體內的代謝

放射性同位素在體內的代謝主要決定於元素的化學性質和物理狀態。它們在體內的代謝直接影響其內照射生物學效應。為認識各種放射性同位素內照射效應特點，應了解有關放射性同位素在體內的吸收、分布和排泄的知識。

１. 吸收　放射性同位素進入人體的主要途徑有胃腸道、呼吸道、傷口。有些放射性同位素亦可通過正常皮膚進入體內。

１）由胃腸道攝入　不同族同位素的胃腸道吸收率不同。如鹼族元素和鹵族元素，它們的鹽類易溶於水容易吸收，吸收率極高，幾乎達100%。鹼土元素吸收率也較高，約為10～40%。大部份稀土族元素如鑭系、錒系元素極易水解，在PH＞3的介質中可以形成氫氧化物膠體而沉澱，而不易吸收，其吸收率約為0.05%或更少。見表13－4

此外還應考慮到胃腸道功能、神經系統和內分泌功能狀態、食物成份等對胃腸道吸收的影響。

２）由呼吸道吸入　放射性同位素以氣態、氣溶膠或粉塵狀態存在時，可由呼吸道進入體內。氣態的放射性同位素（碘蒸汽、氚、氡等）極易通過呼吸道粘膜及肺泡壁入血。放射性氣溶膠或粉塵經呼吸道吸收時的吸收率與它們的粒徑大小及其化合物的溶解度有密切關係。顆粒大、溶解度小的、吸收率低。否則相反。

３）由正常皮膚和傷口的吸收　某些氣態的放射性同位素（如氚氣、碘蒸汽）和某些液態的放射性同位素（如碘、磷、鍶）可透過正常皮膚進入體內。皮膚破損時，可大大增加吸收的速度和吸收率。動物實驗表明，147Ｐｍ經擦傷的皮膚吸收率較未擦傷皮膚高幾十倍。

2. 在體內的分布及影響因素

１）放射性同位素吸收入血後，摻入與其化學性質相類似元素的代謝，如90Sr、131Ｉ、137Cs分別摻入Ca2+、Ｉ–、Ｋ+的代謝過程。它們在各組織器官內分布有以下幾種類型表13－5。

放射性同位素在體內沉積較多的器官及其臨近組織往往受照劑量較大，組織損傷亦大。

２）影響分布因素

放射性同位素在體內的分布主要受同位素的化學性質和機體狀態兩個方面的影響。

1.

放射性同位素的化學性質　是指同位素本身及其化合物的化學性質，在影響分布的化學因素中還包括溶劑的化學性質和有無載體等。如硝酸鐶進入體內易水解成氫氧化物，沉積於肝臟較多，約占注入量的30%；而檸檬酸鐶呈絡合狀態進入體內，沉積於骨骼，約占注入量的56%，肝臟僅占９％。放射性核素的溶媒性質影響其吸收速度，如釙（210Ｐｏ）溶於生理鹽水或甘露醇中給小鼠皮下注射比溶於明膠或油中吸收得快。進入體內的放射性同位素所伴隨的載體量，對分布影響甚大，如131Ｉ帶有一定量碘載體時，由於碘對131Ｉ有「稀釋作用」，可使用甲狀腺中131Ｉ沉積量明顯降低。
2.

機體代謝旺盛時核素在體內的沉積率增加。幼年骨骼的代謝，再建過程大於破壞過程，對鈣的利用多，因而同族同位素45Ca、90Sr、140Ba和226Ra的沉積率也高。甲狀腺機能亢進患者對131Ｉ的吸收率增高。

３. 排泄　進入體內的放線性同位素，可以通過胃腸道、腎、肺、膽汁、汗液、乳汁等途徑排泄。其排泄速度、途徑和排泄率與同位素進入途徑及其理化性質有密切關係。

１）氣體或揮發性放射性同位素主要由呼吸道排出，排出率高，排出速度也快。如氡氣吸入後，２小時大部分排出，５小時後肺內僅剩微量。

２）經口攝入，不易被胃腸道吸收的放射性同位素，主要隨糞排出。例如口服

210Po隨糞排出 90%。沉積在肝臟的同位素，經膽汁排至腸道隨糞排出。稀土族和重金屬元素一般隨糞排出為主。

３）直接進入血液或由其他途徑吸收入血的可溶性放射性同位素，主要經腎臟隨尿排出。如3Ｈ、24Na、131Ｉ、90Sr等，它們入體後的最初幾天，與組織尚未緊密結合，隨尿排出率高，隨時間延長，摻入體內代謝，與組織結合緊密，尿排出率逐漸下降。

體內放射性同位素的減少速度以有效半減期表示。例如131Ｉ，物理半衰期為8天，生物半排期為138天，有效半減期為7.6天。

四、內照射放射病的臨床表現

內照射放射病的發病機理和病變的本質與外照射損傷類似。例如：一例口服131Cs148MBq（4mCi）；一例口服226Ra75．11MBq（2.03mCi）；一例紅骨髓增生症的女患者，在做肝掃描時錯誤地由靜脈注入7400MBq（200mCi）的198Au。這三例患者雖然進入體內的同位素分布特點不同，但臨床表現與外照射急性放射病相似。均出現了初期的神經系統和消化系統的症狀，繼之出現血液的變化。與外照射放射病不同的是，病程長而分期不明顯，或可轉為慢性。慢性期的症狀和體徵與進入體內放射性同位素的分佈有關。慢性內照射放射損傷具有持續性和選擇性的特點。這是由於放射性同位素成為持續體內照射源，其作用直至排出體外或衰變完為止。因此，內照射放射病，除有全身症狀外，還有選擇性的損傷（靶器官的損傷）。例如放射性碘可引起甲狀腺功能低下或甲狀腺結節形成等；239Pu、90Sr、226Ra主要分布在骨骼，可引起骨痛、骨質疏鬆、造血障礙、病理性骨折等。鈾在體內主要表現為鈾的化學毒性，首先引起腎臟的損傷。內照射放射損傷的遠期效應，可引起惡性腫瘤和白血病等。

五、診斷

首先要全面掌握職業史，臨床表現、體徵和實驗室檢查，此外還需要做體內放射性核素的測定和沉積器官功能的檢查。其中包括現場污染水平、呼出氣、排泄物（痰、尿、糞）、血液等放射性定性和定量測定，全身放射性定性和定量測定等。以便得知內照射放射性同位素種類，並推算出體內污染量及內照射劑量。

診斷標準如下：

１. 經物理、化學等手段証實，有過量放射性同位素進入人體內，致其受照射情況符合下述條件之一：

１）一次或短時間（數日）內進入體內的放射性同位素，使全身在比較短的時間內（幾個月）均勻或比較均勻地受到照射，使其有效待積量當量（Effective Committed Dose Equivalent）可能大於1.0Sv，並有個人劑量檔案和健康檔案可查。

２）照在相當長的時間內，放射性同位素連續多次進入體內，或者較長有效半減期的放射性同位素一次或多次進入體內，致使機體放射性同位素攝入量超過相應的年攝入量限值幾十倍以上。

２. 內照射輻射病的臨床表現，或以與外照射急性輻射病相似的全身性表現為主，或以該放射性核素靶器官的損傷為主，並往往伴有放射性同位素初期進入體內途徑的損傷表現。

前述臨床表現可能發生在放射性同位素進入體內的早期（幾週內）和或晚期（數月至數年）。

１）均勻或比較均勻分布於全身的放射性同位素引起的內照射輻射病，其臨床表現和實驗檢查所見與外照射急性輻射病相似，可有不典型的初期反應、造血障礙和神經衰弱症候群。

２）選擇性分布的放射性同位素則以靶器官損害為主要臨床表現，同時伴有神經衰弱症候群和造血功能障礙等全身表現。

靶器官的損害因放射性同位素種類而異，如：１. 放射性碘引起甲狀腺功能低下、甲狀腺結節形成等。２. 鐳、鐶等親骨放射性同位素引起的骨質疏鬆、病理性骨折等。３. 稀土元素和以膠體形式進入體內的放射性同位素引起的網狀內皮系統的損害。

六、處理原則

１. 對有過量放射性同位素進入體內的人員進行及時、正確的初期處理，主要包括為減少放射性同位素吸收的急救處理及加速放射性同位素排出的治療。處理必須分秒必爭，及時正確。

１）減少放射性同位素吸收

(1) 減少胃腸道內的吸收　主要是催吐、洗胃、服沉澱劑、吸附劑和瀉劑。

催吐：用手指或棉棒剌激咽部；服催吐劑，如吐根劑、硫酸銅（1%, 25ml），硫酸鋅（1～2g）、藜蘆（2.5～5g）、甜瓜蒂（5～15g）等，或皮下注射阿扑嗎啡（5～10mg）。早期用這些方法可使胃內放射性核素排出80～90%。

洗胃：可用溫水或生理鹽水或微鹼性溶液洗胃。禁用能促進放射性同位素溶解和吸收的藥液。

服吸附劑、沉澱劑及緩瀉劑：已知攝入的放射性同位素為鍶、鋇、鐳、鋅、錳等二價元素時，可酌情服用下列一種沉澱劑：硫酸鋇50g；磷酸三鈣5g及磷酸氫二鈉6g；磷酸鋁凝膠100ml等。也可服吸附劑活性炭、骨粉和離子交換樹脂等。在口服沉澱劑、吸附劑後約半小時，口服緩瀉劑，硫酸鎂、雙醋酚酊等，以加速被吸附沉淀的放射性同位素的排出。

若已攝入的放射性同位素已超過4小時，應首先使用緩瀉劑。

較特異性阻止吸收劑　褐藻酸鈉和氫氧化鋁凝膠均有阻止90Sr從胃腸吸收的作用。用法：前者8～10g配成糖水飲用，後者首次劑量50ml。均可使胃腸道吸收減少50%以上。

普魯士蘭（亞鐵氰化鐵）：可增加137Cs排出。用法：每次1g，1日3次，連服數日。

碘化鉀（KI）：可阻止體內放射性碘（131Ｉ、125Ｉ）進入甲狀腺，使穩定性的碘在甲狀腺內飽和並封閉了甲狀腺，以減少放射性碘在甲狀腺的蓄積。用法：KI100mg，每天一次，連服數日，如無十分必要，累加量不宜大於1g。

(2) 減少呼吸道的吸收：用棉籤拭去鼻腔內污染物，剪去鼻毛，向鼻咽部噴血管收縮劑，如腎上腺素，痳黃素等，然後用大量生理鹽水沖洗。給去痰劑如氯化銨、碘化鉀等，使殘留在呼吸道的放射性同位素隨痰咳出。

(3) 減少傷口內的吸收　對污染的傷口，首先用生理鹽水或3～5%肥皂水，由內向外擦洗傷口周圍皮膚，再用生理鹽水或清水反覆多次沖洗傷口，並阻止傷口處靜脈回流，使由傷口流出一定量的血，以減少吸收。如傷口污染嚴重，經單純沖洗效果不佳，可考慮擴創。

２）加速放射性同位素的排出

放射性同位素內照射損傷的程度和後果，主要取決於體內放射性同位素的滯留量和時間。因此，抓緊時機選用適當的促排措施是內照射損傷治療中的重要環節。否則，隨著時間推移，放射性同位素固著於組織中，促排效果差。

(1) 絡合劑應用　目前常用的有以下幾種：二乙稀三胺五醋酸鈣鈉鹽（DTPA－CaNa3）又稱促排靈，是一種高效廣譜的促排藥物，可加速稀土、超鈾及超鐶等同位素的排出，如鑭 （140La）、鈰（144Ce）、鐠（143Pr）、釹（147Nd）、鉅（147Pm）、鋯（95Zr）、鐶（239Pu）等。用法：1g溶於250ml生理鹽水中靜脈點滴，每日一次，連續3天為一療程。必要時間隔3～4天再行第二療程。同時注意腎功能的變化。二巰基丙磺酸鈉對釙（210Po）有較好的促排效果。用法：5%5ml肌注，每天2次，3～4天為一療程。.gif (126 bytes)胺酸（811）對鉈（234Th）、鋯（95Zr）、鉅（147Pm）、鐶（239Pu）等皆有顯著的促排效果。用法：0.5g　溶於3ml注射用水或苯甲醇溶液中，肌注，每日1次，3～4天為一療程。有明顯肝、腎功能損害者禁用。

(2) 增加水代謝　3H進入體內後，很快與體內水達到平衡，為加速3H的排出，可大量飲水，由尿排出3H可增加10～20倍。

(3) 增加骨質代謝　用藥物、激素或控制膳食的方法。促進骨質的分解代謝，加速親骨性同位素由尿排出。

2. 加強營養，注意休息和綜合對症治療。

3. 脫離放射性同位素接觸。

〔附〕職業性照射所致外照射急性輻射病，外照射慢性輻射病和內照射輻射病的診斷是一項專業性、技術性較強的工作，應由放射醫學專業醫院作出的診斷才屬有效。

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